Använd NEJM Groups information och tjänster för att förbereda dig för att bli läkare, samla kunskap, leda en vårdorganisation och främja din karriärutveckling.
Under Covid-19-pandemin har den snabba utvecklingen av telemedicin återuppmärksammat debatten om läkares licensiering.Före pandemin utfärdade stater i allmänhet licenser för läkare baserat på den policy som beskrivs i varje delstats Medical Practice Act, som föreskrev att läkare måste vara licensierade i den stat där patienten befinner sig.För läkare som vill använda telemedicin för att behandla patienter utanför staten skapar detta krav enorma administrativa och ekonomiska hinder för dem.
I de tidiga stadierna av pandemin togs många licensrelaterade hinder bort.Många stater har utfärdat interimsutlåtanden som erkänner medicinska licenser utanför staten.1 På federal nivå har Medicare och Medicaid Services tillfälligt avstått från Medicares krav för att få en läkarelicens i patientens delstat.2 Dessa tillfälliga förändringar möjliggjorde den vård som många patienter fick genom telemedicin under Covid-19-pandemin.
Vissa läkare, forskare och beslutsfattare anser att utvecklingen av telemedicin är en glimt av hopp för pandemin, och kongressen överväger många lagförslag för att främja användningen av telemedicin.Vi tror att licensreformen kommer att vara nyckeln till att öka användningen av dessa tjänster.
Även om staterna har behållit rätten att utöva medicinska licenser sedan slutet av 1800-talet, har utvecklingen av storskaliga nationella och regionala hälsosystem och den ökade användningen av telemedicin utökat omfattningen av sjukvårdsmarknaden bortom nationella gränser.Ibland överensstämmer inte statliga system med sunt förnuft.Vi har hört historier om patienter som körde flera mil över delstatslinjen för att delta i primärvårdens telemedicinbesök från sina bilar.Dessa patienter kan knappast delta i samma besök hemma eftersom deras läkare inte är legitimerad på bostadsorten.
Under lång tid har man också oroat sig för att statens licenskommission ägnar för mycket uppmärksamhet åt att skydda sina medlemmar från konkurrens, snarare än att tjäna allmänhetens intresse.2014 stämde Federal Trade Commission framgångsrikt North Carolina Board of Dental Inspectors och hävdade att kommissionens godtyckliga förbud mot icke-tandläkare att tillhandahålla blekningstjänster bröt mot antitrustlagar.Senare ingavs detta Högsta domstolens mål i Texas för att ifrågasätta licensföreskrifter som begränsar användningen av telemedicin i staten.
Dessutom ger konstitutionen den federala regeringen prioritet, med förbehåll för statliga lagar som stör handel mellan stater.Kongressen har gjort vissa undantag för staten?Licensierad exklusiv jurisdiktion, särskilt i federala hälsoprogram.Till exempel kräver VA Mission Act från 2018 stater att tillåta utomstatliga läkare att utöva telemedicin inom Veterans Affairs (VA) systemet.Utvecklingen av mellanstatlig telemedicin ger en annan möjlighet för den federala regeringen att ingripa.
Minst fyra typer av reformer har föreslagits eller införts för att främja mellanstatlig telemedicin.Den första metoden bygger på det nuvarande statliga systemet för medicinska tillstånd, men gör det lättare för läkare att få tillstånd utanför staten.Det mellanstatliga medicinska licensavtalet implementerades 2017. Det är ett ömsesidigt avtal mellan 28 delstater och Guam för att påskynda den traditionella processen med att läkare skaffar traditionella statliga licenser (se karta).Efter att ha betalat franchiseavgiften på $700 kan läkare erhålla licenser från andra deltagande länder, med avgifter som sträcker sig från $75 i Alabama eller Wisconsin till $790 i Maryland.I mars 2020 har endast 2 591 (0,4 %) av läkarna i deltagande stater använt kontraktet för att få en licens i en annan stat.Kongressen kan anta lagstiftning för att uppmuntra de återstående staterna att ansluta sig till kontraktet.Även om användningen av systemet har varit låg, kan en utvidgning av kontraktet till alla stater, minskade kostnader och administrativa bördor och bättre annonsering leda till större penetration.
Ett annat policyalternativ är att uppmuntra ömsesidighet, enligt vilket stater automatiskt erkänner licenser utanför staten.Kongressen har auktoriserat läkare som praktiserar i VA-systemet för att få ömsesidiga fördelar, och under pandemin har de flesta stater tillfälligt implementerat ömsesidighetspolitik.Under 2013 föreslog federal lagstiftning ett permanent genomförande av ömsesidighet i Medicare-planen.3
Den tredje metoden är att utöva medicin baserat på läkarens plats snarare än var patienten befinner sig.Enligt National Defense Authorization Act från 2012 behöver läkare som tillhandahåller vård under TriCare (Military Health Program) endast vara licensierade i den delstat där de faktiskt bor, och denna policy tillåter interstatlig medicinsk praxis.Senatorerna Ted Cruz (R-TX) och Martha Blackburn (R-TN) introducerade nyligen "Equal Access to Medical Services Act", som tillfälligt kommer att tillämpa denna modell på telemedicinsk verksamhet över hela landet.
Den slutliga strategin –?Och det mest detaljerade förslaget bland de noggrant diskuterade förslagen – den federala praktiklicensen kommer att implementeras.2012 föreslog senator Tom Udall (D-NM) (men lade inte formellt fram) ett lagförslag för att upprätta en serielicensprocess.I den här modellen måste läkare som är intresserade av interstatlig praktik ansöka om en statlig licens utöver en statlig licens4.
Även om det är begreppsmässigt tilltalande att överväga en enda federal licens, kan en sådan policy vara opraktisk eftersom den ignorerar erfarenheterna från mer än ett sekel av statliga licenssystem.Kommittén spelar också en viktig roll i disciplinära aktiviteter och vidtar åtgärder mot tusentals läkare varje år.5 Att byta till det federala licenssystemet kan undergräva statens disciplinära befogenheter.Dessutom har både läkare och statliga medicinska nämnder som i första hand tillhandahåller vård ansikte mot ansikte ett egenintresse av att upprätthålla ett statligt baserat licenssystem för att begränsa konkurrensen från utomstatliga leverantörer, och de kan försöka undergräva sådana reformer.Att bevilja medicinska vårdlicenser baserat på läkarens plats är en smart lösning, men det utmanar också det mångåriga systemet som reglerar medicinsk praxis.Att ändra den platsbaserade strategin kan också innebära utmaningar för styrelsen?Disciplinär verksamhet och omfattning.Respekt för nationella reformer Därför kan historisk kontroll av tillstånd vara den bästa vägen framåt.
Samtidigt verkar det vara en ineffektiv strategi att förvänta sig att staterna ska vidta åtgärder på egen hand för att utöka alternativen för licenser utanför staten.Bland läkare i deltagande länder är användningen av mellanstatliga kontrakt låg, vilket visar att administrativa och ekonomiska hinder kan fortsätta att hindra mellanstatlig telemedicin.Med tanke på internt motstånd är det osannolikt att stater kommer att anta permanenta ömsesidighetslagar på egen hand.
Den kanske mest lovande strategin är att använda federala myndigheter för att uppmuntra ömsesidighet.Kongressen kan kräva tillstånd för ömsesidighet inom ramen för ett annat federalt program, Medicare, baserat på tidigare lagstiftning som reglerar läkare i VA-systemet och TriCare.Så länge de har en giltig medicinsk licens kan de tillåta läkare att tillhandahålla telemedicintjänster till Medicare-mottagare i vilken stat som helst.En sådan policy kommer sannolikt att påskynda godkännandet av nationell lagstiftning om ömsesidighet, vilket också kommer att påverka patienter som använder andra former av försäkringar.
Covid-19-pandemin har väckt frågor om användbarheten av det befintliga licensramverket, och det har blivit allt tydligare att system som är beroende av telemedicin är värda ett nytt system.Potentiella modeller finns i överflöd, och graden av förändring varierar från inkrementell till klassificering.Vi tror att inrättandet av det befintliga nationella licenssystemet, men att uppmuntra ömsesidighet mellan länder, är den mest realistiska vägen framåt.
Från Harvard Medical School och Beth Israel Deaconess Medical Center (AM) och Tufts University School of Medicine (AN) –?Båda är i Boston;och Duke University School of Law (BR) i Durham, North Carolina.
1. Federation of National Medical Councils.Amerikanska stater och territorier har reviderat sina läkarlicenskrav baserat på COVID-19.1 februari 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Sjukförsäkring och medicinsk assistans servicecenter.Covid-19-nöddeklarationsfilten för vårdgivare är undantagen.1 december 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. 2013 års TELE-MED Act, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Anhängarna av Norman J. Telemedicine har gjort nya insatser för läkarlicensarbete över statsgränserna.New York: Federal Fund, 31 januari 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Federation of National Medical Councils.US Medical Regulatory Trends and Actions, 2018. 3 december 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Posttid: 2021-01-01